Tilslutning af spildevand

Ejendommes adresse *

Ejendommes ejer

Antal fastboende

Matr. nr.

Tilslutning til trykledning

Pumpetype

Pumpeledning (dimension og type)

Anboringsmetode

Recipient af tagvand og overfladevand

Tilslutning til gravitationsledning

Brønd

Skelbrønd

Oppumpningsbrønd

Tagvand/overfladevand nedsives på egen grund:

Ja
Nej

Aftale med landinspektør?

Er der flere husstande om samme pumpestation?

Ja
Nej

Ejendommes adresse (1)

Ejendommes ejer (1)

Ejendommes matr. nr. (1)

Ejendommes adresse (2)

Ejendommes ejer (2)

Ejendommes matr. nr. (2)

Ejer

Tlf. nr. ejer

Jeg bekræfter hermed at ovenstående er korrekt (ejer)

Kloakmester

Tlf nr. kloakmester

jeg bekræfter hermed at ovenstående er korrekt (kloakmester)

Dato